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Reflusso gastroesofageo: chiedi al Gastroenterologo


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Cos’è la malattia da reflusso?

 

La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) è una condizione molto comune in cui il contenuto dello stomaco risale nell'esofago.

Ciò provoca nel 10-20% degli italiani sintomi come bruciore dietro lo sterno (pirosi) e rigurgito, spesso quotidiani o quasi. A volte è presente anche un dolore toracico che può simulare un dolore di origine cardiaca. Esistono poi molti sintomi extra-esofagei più o meno frequenti, come la tosse cronica, l'asma, la raucedine, il mal di gola.

 

In alcuni soggetti, soprattutto nei soggetti anziani, può essere presente una sintomatologia non specifica, solitamente riferita come "cattiva digestione" (dolore-fastidio-tensione nella parte alta dell'addome, sazietà precoce, senso di ripienezza dopo mangiato, nausea, vomito), definita con il termine medico di dispepsia.

 

Il passaggio continuo di questo liquido in esofago può provocare delle erosioni ed ulcere e, se non curato, può essere responsabile di situazioni ancora più gravi per la contemporanea presenza di anemia o di disturbi alla deglutizione o al transito del bolo (disfagia). La cronicizzazione del reflusso può comportare, inoltre, la trasformazione dell’epitelio esofageo in epitelio intestinale (metaplasia intestinale). Tale situazione, ben nota con il nome di Esofago di Barrett, può predisporre al tumore esofageo.

 

Perché si verifica il reflusso in esofago?

 

Esternamente l'esofago è avvolto da una tunica muscolare che si contrae e si rilascia ritmicamente (peristalsi) e che facilita il movimento del cibo verso lo stomaco. Alla fine dell'esofago c’è una valvola (sfintere esofageo inferiore) che si rilascia solo quando deve passare il bolo, sia esso liquido che solido. Se tale valvola si rilascia quando non dovrebbe (rilasciamenti inappropriati) si può avere il reflusso gastro esofageo. Un reflusso più intenso può essere favorito sia dall'abbondanza delle secrezioni gastriche sia dall'assunzione di determinate posizioni (sdraiarsi nel periodo post-prandiale, piegarsi in avanti). A volte causa del reflusso è l’ernia iatale che è uno scivolamento dello stomaco in torace attraverso il diaframma.

 

L’ernia iatale è una condizione molto frequente (ne soffre il 10% della popolazione). Va però detto che non sempre la MRGE è causata da un’ernia iatale così come non sempre l’ernia iatale è accompagnata da MRGE, anzi nella maggioranza dei casi (ernia di piccole dimensioni) è asintomatica.

 

Il reflusso si può controllare con il cambiamento dell’alimentazione e dello stile di vita?

 

Le forme iniziali della malattia di reflusso gastroesofageo (solitamente quelle i cui ci sono i sintomi ma non le lesioni sulla mucosa esofagea) si possono controllare con alcuni semplici accorgimenti dietetici e di modifica dello stile di vita.

 

Il fumo, ad esempio, favorisce la malattia con un chiaro effetto-dose: chi ha fumato per più di 20 anni ha un rischio aumentato del 70% rispetto ai non fumatori di avere una forma complicata di reflusso gastroesofageo. Lo stesso vale per l’eccesso di sale in cucina e per i cibi salati (salumi). Altri fattori chiamati in causa sono: i cibi ricchi di grassi animali che rallentano lo svuotamento gastrico e stimolano la secrezione gastrica; bere molto latte (proteine e grassi); mangiare in fretta; pasti abbondanti prima di coricarsi ( se si fa un pisolino, meglio stare in poltrona); l’abuso di caffè, te, cioccolato alla menta, bevande fortemente acide. Accanto all’alimentazione non bisogna poi dimenticare i farmaci che favoriscono il reflusso (rilasciando la valvola tra esofago e stomaco) come quelli usati per l’ipertensione (calcio-antagonisti e beta-bloccanti) o contro l’ansia e l’insonnia come le benzodiazepine; oppure i broncodilatatori a lunga durata, usati per l’asma e la bronchite cronica, e la terapia ormonale sostitutiva estroprogestinica.

 

Il reflusso può essere ancora favorito dal sovrappeso e dall’obesità e dal diabete; dall’uso di cinture o pantaloni stretti; da sport che richiedono sforzi in inspirazione “bloccata” come il sollevamento pesi o il canottaggio. Una vita sedentaria, infine, favorisce o peggiora il reflusso.

 

In definitiva, lo stile di vita (alimentazione, attività, ecc.) che protegge dalla MRGE è lo stesso che aiuta a prevenire gran parte delle malattie croniche (ipertensione, diabete, ecc.).

 

I farmaci possono curare definitivamente la malattia?

 

Stile di vita e farmaci possono, nella maggior parte dei casi, controllare la malattia da reflusso.

 

Come già detto, le forme lievi di reflusso possono essere controllate correggendo l’alimentazione e lo stile di vita, mentre per i casi avanzati è necessaria una terapia farmacologica. I farmaci mirano a ridurre la secrezione acida da parte dello stomaco. Mentre una volta erano disponibili solo anti-acidi come gli H2-antagonisti, oggi si utilizzano prevalentemente gli inibitori di pompa protonica (IPP), che riducono considerevolmente la produzione di acido gastrico e quindi la quantità di acido disponibile per il reflusso nell'esofago, alleviando i sintomi e permettendo la guarigione delle lesioni, qualora presenti.

 

Poiché spesso il reflusso gastro esofageo è un problema cronico, per la maggior parte dei pazienti è necessaria una terapia di mantenimento (anche per molti mesi o anni) che solitamente si effettua con l'uso degli stessi farmaci, gli IPP a dosi dimezzate e per il periodo di tempo in cui si hanno i sintomi. Tuttavia, nel caso di lesioni severe, di complicanze o di sintomi extra-esofagei (tosse, asma, ecc.) è opportuno utilizzare i PPI a dosi piene per lunghi periodi di tempo. Se sono associati sintomi da difficoltato svuotamento gastrico (gonfiore dopo i pasti, eruttazioni) si possono associare i farmaci cosidetti procinetici, che migliorano la capacità di svuotamento dello stomaco e la peristalsi esofagea.

 

Quando è necessario ricorrere al chirurgo?

 

Con i potenti farmaci che inibiscono la secrezione gastrica, il ricorso alla terapia chirurgica è nettamente diminuito rispetto al passato. Tuttavia ci sono condizioni in cui è il paziente a chiedere l’intervento o è il medico a proporlo. Ad esempio c’è indicazione a valutare la terapia chirurgia:

  1. nei pazienti sotto i 40 anni che rispondono bene alla terapia medica, ma che sono costretti a prendere i farmaci in modo continuativo per controllare il reflusso;
  2. nei pazienti intolleranti o che non rispondono alla terapia medica, sempre dopo aver accertato che i disturbi siano realmenti legati alla malattia da reflusso;
  3. pazienti con complicanze della malattia da reflusso, come la stenosi esofagea (ossia il restringimento dell’esofago) e l’esofago di Barrett con sintomi da reflusso non controllati dai farmaci:
  4. pazienti con rigurgito persistente, non controllato dalle misure igienico-dietetiche e dai farmaci;
  5. pazienti con complicanze respiratorie. In alcuni pazienti il passaggio delle secrezioni acide nelle vie respiratorie può dar luogo ad un’importante sintomatologia laringea e polmonare (laringiti, tosse cronica, asma, focolai broncopolmonari, ecc.) che non sempre viene controllata dalla terapia con IPP.

 

Sono necessari esami specifici prima dell’intervento chirurgico?

 

L’intervento chirurgico non è esente da rischi o da insuccessi. Alcuni pazienti non traggono alcun beneficio altri, invece, non riescono ad abbandonare completamente la terapia medica dovendo far ricorso agli IPP, sebbene in dosi ridotte. Altri infine sono soggetti alle complicanze proprie dell’intervento chirurgico.

 

Per tali motivi bisogna ponderare bene la decisione chirurgica accertandosi preliminarmente che i disturbi del paziente siano realmente legati ad un reflusso gastroesofageo e non ad altre patologie: broncopolmonari, cardiache, epato-biliari, intestino irritabile, da alterata motilità esofago-gastrica; ecc..

 

In particolare, per il corretto inquadramento del paziente con sintomi da reflusso gastroesofageo, si ritiene indispensabile uno studio fisiopatologico, utilizzando la manometria esofagea e la pH-impedenzometria esofagea/24 ore.

 

La manometria esofagea stazionaria: studia la peristalsi esofagea, valutando ampiezza durata e coordinazione delle onde motorie esofagee allo stimolo deglutitivo. Valuta inoltre la capacità di rilasciamento riflesso dello sfintere esofageo inferiore. È una metodica fondamentale per escludere patologie motorie dell’esofago, quali l’acalasia e la sclerodermia che costituiscono delle controindicazioni ad una gestione chirugica del reflusso.

 

La pH-impedenzometria esofagea/24 ore: valuta in modo dinamico nelle 24 ore sia la composizione (acida e non acida) che la natura del reflusso gastroesofageo (gassoso, liquido, misto). Questa nuova metodica è il nuovo gold standard per la diagnosi della malattia da reflusso gastro esofageo, migliorando sensibilmente l’entità del reflusso, la correlazione tra reflusso e sintomatologia, e l’estensione del refluito in esofago prossimale. Per questo ultimo aspetto è di capitale importanza in tutte le manifestazioni atipiche del reflusso, in particolar modo nella sintomatologia polmonare e otorinolaringoiatra da possibile eziologia gastro-esofagea.

 

In cosa consiste l’intervento e quando si può riprendere la normale attività?

 

L’intervento chirurgico mira a correggere lo sfintere esofageo ossia quella valvola deputata a regolare il passaggio del cibo nello stomaco e ad evitare i reflussi gastrici patologici delle secrezioni gastriche in esofago. L’intervento maggiormente seguito è la “Fundoplicatio secondo Nissen” che consiste nel riportare stomaco e cardias in addome, chiudere la breccia erniaria dello diaframma e confezionare una plastica antireflusso a 360° che prevede una porzione di stomaco posizionato “a cravatta” intorno all’esofago. Tale intervento viene attuato con una tecnica mini-invasiva (video laparoscopia) basata sull'inserimento di microtelecamere e speciali strumenti chirurgici attraverso alcune piccole incisioni effettuate sull'addome. Con tale intervento la degenza post-operatoria generalmente non supera le 48-72 ore e nel giro di una settimana il paziente può riprendere le normali attività, mantenendo una dieta morbida per 20-30 giorni ed astenendosi dai lavori pesanti per almeno 2 mesi dopo l'intervento.

 

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Il Dott. Felice Cosentino Direttore dellUOC di Gastroenterologia e di Endoscopia digestiva dellOspedale San Giuseppe, Polo Universitario, di Milano. Tra i pionieri dellendoscopia moderna ha al suo attivo alcune importanti pubblicazioni come La Storia dellEndoscopia digestiva in Italia ed Il Libro Bianco dellEndoscopista. E stato Presidente della Societ Italiana di Endoscopia Digestiva-S.I.E.D (2006-2008).



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